中医膏方在肾脏病中的应用 [复制链接]

周锦李航2

（:医院肾内科---国家中医药管理局周锦名老中医工作室

2:国家中医药管理局周锦名老中医工作室杭州市东新街道社区卫生服务中心中医科）

膏方亦称膏剂，属于中医学丸、散、膏、丹、汤等五大常用内服剂型之一，基于复方汤药的配伍基础，依据不同患者的体质、临床症状，辨证施治并加减用药，具有“未病先防、既病防变、病后防复”的作用。在祖国医学中有着重要地位。膏方的使用历史悠久，随着冬病夏治、冬令进补思想的不断推广，膏方在肾脏病的应用也十分广泛。

慢性肾病患者服用膏方的适应人群是

、肾病患者趋于稳定或恢复期、呈现正虚为主而余邪未净的临床表现，宜扶正袪邪兼顾、攻补兼施

2、反复体虚感冒、尿路感染、免疫功能低下等人群

3、合并月经不规则的女性肾脏病患者

4.有生育要求的肾脏病患者

部分肾脏病患者脾胃功能虚弱，长期服用汤药后常常出现消化道反应，对于该类人群，开展膏方缓缓滋补肝肾、调节脾肾功能，培补机体气血阴阳之本，从而达到补脾益肾、改善症状、延缓疾病进展的目的。

一.膏方养身调肾的中医理论

.春夏养阳、秋冬养阴

中医对于养生的重要基础在于“治未病”的思想。采取适宜的起居作息结合药食搭配，以达到不同时节机体和天气和谐而动。做到未雨绸缪，防患未然的目的。正所谓“上工治未病不治已病”。“春夏养阳、秋冬养阴”是中医特有的养生方法、是作为治未病的重要理论，对于如何养生、调理起居作息起着重要意义，被后人广泛应用于生活中。

2．膏方治肾与时令

膏方四季皆可服用、现代膏方虽不再受“冬令进补”之局限，但冬季常被视最佳时令。人禀天地之气而生、四时之气、冬主闭藏、进入冬季人体精气内敛、善于吸收各种精微营养物质。对于肾病患者、由于肾气与冬气相通。“肾者、主蛰、封藏之本、精之处也”。肾所藏之精气有抵御外邪、使人免生疾病的作用,故有“藏于精者、春不病温”和“冬不藏精、春必病温”。故在冬令釆用调肾补肾之膏方，往往能达到最佳治疗效果。

二、膏方治疗肾脏病辨证的思路

中医膏方作为中医药的一种重要剂型，最大的特点在于辨证施治及因人、因时制宜的个体化治疗，注重整体调理，可寓攻于补、攻补兼施，针对性较强。

慢性肾脏病，虽然临床表现和病理改变不尽相同，但从中医学角度分析，它们的发生不外乎内外二因。正气不足、脾肾亏虚是发病的内因；外邪侵袭是诱发、加重本病的重要因素。本病病理属性为本虚标实、虚实夹杂。脾肾亏虚为本，湿热、浊邪、瘀血为标，而湿热、浊邪、瘀血既为慢性肾脏病的病理产物，又是引起肾功能损害的致病因素。因此，应用膏方治疗肾脏病时，在调补脾肾的基础上同时加入理气活血、化湿清热等药配合调治，严重者暂宜先从标治。通常在开膏方前，先给患者服用“开路方”，根据患者服后的整体反应进行精准辨证后，再进行膏方治疗。

三、膏方调治慢性肾脏病的临证原则

.脾肾兼顾，阴阳调和

慢性肾脏病是以脏腑亏损、气血阴阳不足为主要病机，其病性主要是气血阴阳的亏虚，病位在五脏，而其中脾肾两脏则尤为关键。两者在病理上也会相互影响，脾虚可致肾亏，肾亏亦可致脾虚，最终形成脾肾两虚的病理表现，故“其制在脾，其本在肾”是慢性肾病发病机制的重要经典理论之一。根据病因病机，膏方治肾病当以补为主，健脾益肾。健脾当益气为先，考虑脾喜燥恶湿，配以燥湿助运，膏方药味可选用生晒参、*参、*芪、山药等益气，配以猪茯苓、米仁、苍术、陈皮、豆蔻、枳壳、砂仁之品燥湿助运。益肾之法可根据辨肾之阴阳而分为补肾阴、温肾阳或是阴阳双补。临床可用左归丸加减滋补肾阴，如生地、龟板、山萸肉、桑寄生、*精等。如肾阳亏虚，当温阳化气行水，温煦则封藏得固，膏方中可选用肉苁蓉、巴戟天、杜仲、川断、补骨脂、菟丝子、益智仁之品。如见阴阳两虚，则可阴阳双补。在健脾补肾同时，临床常在其中参入血肉有情之品，以补髓填精，意在阴中求阳，阳中求阴。临证时当辨证选药，常用的胶类有滋阴补血之阿胶；偏肾阳虚者用鹿角胶益血助阳、生精补髓，壮筋健骨；偏肾阴虚者，选用龟板胶滋阴补血。但仍需注意滋阴不可过腻以防碍脾恋湿，温阳不可过燥以防伤阴助热。

2.清利、活血，贯穿全程

慢性肾脏病的病机特点为本虚标实，故强调在扶正补虚的同时不可忽视邪实一面，指出：阴脾肾两虚导致的病理产物风、湿、热、瘀、*当贯穿于本病的始终，故主张膏方应用中应将“清利、活血”法贯穿全程。其中在选择药物时，主张原则上慎用功效较强的破血类药物，如三棱、莪术。因慢性肾病患者是以脾肾两虚为基础的，即使配合*芪、*参、麦冬等扶正药，还是会有不少患者出现耗血、动血以及耗气伤阴等情况，故多选用川芎、赤芍、丹参、当归、鸡血藤等养血活血的药物，已达到活血不伤正的目的。本病患者因病情迁延、复杂，故临床上基本不存在单一的气虚或气滞引起的血瘀，一般同时多夹杂痰、湿，因此在膏方选用时需酌情加用行气、理气药物。

3.因人制宜，各有侧重

在膏方的处方用药上注意因人制宜。患病男女在生理上有所不同,在病理变化上也有区别。成年男子肾气充足,生长发育正常,二八之后天癸至，伤及心、肝,则可出现遗精、梦遗、滑精、阳痿等。因此男子保养肾气尤为重要。

在辨证男子时尤重补肾,以保护其正常的生理机能。常用药物有:淫羊藿、巴戟天、锁阳、肉苁蓉、补骨脂、韭菜子、紫河车等,均为益肾填精之品。

女子“以血为本”,“以血为用”。女子具有经、带、胎、产等生理特点,气血易于亏损。又因“女子以肝为先天”,肝主藏血,调达气机,若肝失疏泄,则气血失于调畅。因此,认为调理气血、以助气血的生化、运行,维持女子正常的生理机能尤其重要。治疗上多遣*芪、*参、当归、首乌、桑椹子、白芍、甘草、丹参、川芎、郁金、香附、合欢皮、玫瑰花等等,以补益气血、养肝柔肝、行气活血。肾病患者的体质本有强弱、寒热之别。如阳虚阴盛之体,慎用寒凉伤阳之药;阴虚阳亢之人,慎用温热竭阴之剂。肾脏病患者大多患有多种慢性疾病,如冠心病、高血压、糖尿病、慢性支气管炎、慢性胆囊炎、慢性胃炎等,在膏方用药时需根据病情有所兼顾。

4.用药平和，配伍精当

膏方处方用药强调平和。在调治肾脏病的膏方中运用了费氏的和缓法，认为调整阴阳气血平衡，用药乃四两拨千斤，只可缓图，不得骤取。尤其对于老年人，用药更加要平和。方中一般较少使用桂、附等辛温大热之品，亦不用人参、鹿茸等峻补之药以图一时之效。补益多以平补为主，方中常见太子参、淮山药、白芍之属甘平而不温燥。偏阳虚者，多用*芪、*参、白术、当归等温补之品，甘温而不过热；偏阴虚者，多用地*、首乌等清补之类，甘凉而不滋腻。大队补益药物中配合理气化湿醒脾助运之品，如砂仁、佛手、枳壳、香橼皮等，使补而不滞，以消助补，防止碍胃。除湿常用茯苓、薏苡仁、泽泻等甘淡渗利之品，以防燥湿伤阴。活血喜用川芎、郁金、丹参等血中气药，活血而不破血，活血兼以行气；伍以疏肝理气之香附、合欢皮、绿萼梅等性质平和之品，避免辛香温燥，行气而不伤气，以运行血气，更好的发挥药物的作用。方中动静相宜，补泻兼施，平和缓治，润物于无声之处，平淡中见神奇。膏方属于大复方的范畴，药物通常数十味，组织配伍需依据一定的成方定规，才能庞而不杂、配伍精当。药物的用量通常为汤剂的0倍左右。细料药如西洋参、冬虫夏草等，一般另煎、兑入。辅料中的糖、胶要有一定比例。糖要用炼糖或炼蜜，或用冰糖，去除其中的水分，糖尿病患者可换用木糖醇。通常一料膏滋的胶类药用量为克左右。常用的有阿胶、鹿角胶、龟板胶等，均有益肾填精之效。阿胶长于滋补阴血，适用于阴血亏虚者，或出血病证者，用量为~g龟板胶功能滋阴潜阳，适用于阴虚内热者，一般用量约00g.鹿角胶具有补肝肾、益精血的功效，适用于肾阳不足者，用量一般00g左右。临证需辨证使用。

5.增强免疫，抵御外邪

慢性肾病会按照常伴有不同程度的免疫力低下，抗病能力减低，极易感受外邪，诱发或加重疾病，临床上常见有感冒、尿路感染等症状，故及时防治时令之邪，减少外邪干扰，保持体内环境稳定，有效恢复机体的免疫功能，提高机体自身抗病能力是防治慢性肾脏病复发、加重的关键所在，正如中医“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”的观点。

2.感冒感冒以鼻塞流涕、发热畏寒、咽喉疼痛不适为主要表现，属于外感风邪所导致，而正气不足、无力抵御外邪是致病的关键因素。发病时，服用抗菌药物或中成药虽可取得一时之效，但若不纠正本质，徒治标耳。膏滋药以健脾益气、补肾填精为主，小剂量长期服用，针对正气亏虚的本质，缓缓调补，由量变到质变，终达“藏于精者，春不病温”之旨。

2.2尿路感染尿路感染，在中医属于劳淋的范畴，是以小便频数涩痛、遇劳即发的一种疾病。《诸病源候论》曰：“诸淋者，由肾虚而膀胱湿热故也。”劳淋的病机关键在于脾肾亏虚，湿热稽留，膀胱气化不利。而脾肾亏虚，正气损耗，正是导致其反复发作，缠绵难愈的主要因素。西医治疗多使用抗生素，但因耐药菌株的不断出现，大大影响了疗效，难以控制转阴及复发。现代医学研究认为劳淋中的“正虚”为细胞免疫功能受损，淋症的反复发作也与此息息相关。相关研究证明机体免疫能力低下是导致病变持续存在的内在基础。目前已证实许多健脾补肾的中药具有调节人体免疫的作用，包括增强吞噬细胞功能、清除抗原、黏膜屏障作用、抑制细胞因子产生等。因此对于劳淋患者，尤其适用于膏方进行调治，在健脾益肾的同时，再酌加清热解*之品，做到防治结合，其与中药汤剂和西药相比有显著优势。

四：验案举隅

单某，女，53岁，年9月27日初诊。

主诉：下肢浮肿8月，伴腰酸、乏力周。

患者于年月无明显诱因下出现双下肢浮肿，未予重视。同年8月因前症仍存而赴本院住院，期间查尿蛋白+++，红细胞+++；24h尿蛋白定量2.7g；血白蛋白32.7g/L，血肌酐50umol/L；血白细胞3.6x09/L，血小板6g/L，血色素8g/L；肾活检提示：膜性肾病I-II期。后患者拒绝使用“激素、免疫抑制剂”，出院后一直在本院门诊以“ARB制剂+中药”为主。自诉诸症未见改善，且出现腰酸、乏力，后改赴周师处就诊。初诊时诉腰酸、神疲乏力、下肢浮肿，伴大便稀溏，日行两至三次，夜间口干咽燥而不欲饮，舌质淡红，苔薄，脉沉细。查体血压25/70mmhg，颜面部无浮肿，心肺无殊，全腹无压痛和反跳痛，双肾区无叩击痛，双下肢轻度浮肿。辅助检查：年9月27日尿常规：尿蛋白+++，红细胞++，比重.；24h尿蛋白定量2.9g；余无殊。

中医诊断：肾风病（脾肾气阴两虚兼风湿内扰证）；

西医诊断：肾炎综合征（膜性肾病I-II期）

辨证分析与治法：周师指出，初诊时患者大便稀溏明显，且有腰酸、乏力、口干而不欲饮、舌质淡、脉沉等特点，虽其脉细、舌质红，但认为此时脾肾气虚症状较阴虚明显，故先拟益气健脾补肾法为主，佐以祛风湿。处方：防己*芪汤合水陆二仙丹加减。生*芪30g，汉防己5g，炒白芍2g，金樱子2g，覆盆子2g，*参2g，炒白术2g，旱莲草5g，淮山药20g，炒杜仲2g，桑寄生2g，芡实2g，佛手片2g，绿梅花6g。共4剂，水煎服，每日剂，早晚两次温服。周师临证用药除常采用“二联药组”外，常习用“三联药组”，即：角药。生*芪、防己、白术配伍而成的“角药”系防己*芪汤的核心配伍。除了上述“三联药组”外，周师常喜用生*芪+*参+炒白芍、生*芪+炒白芍+佛手片、芡实+金樱子+覆盆子等益气健脾柔肝和健脾固肾角药组合。

二诊：复查24h尿蛋白定量.09g；血白细胞4.64x09/L，血色素8g/L；尿蛋白+，红细胞+；血白蛋白39.6g/L。自诉大便较前成型，次数减少至每日一次，下肢浮肿较前减轻，然腰酸、乏力仍明显，且伴口干咽燥明显，欲冷饮，且夜间为甚，舌质红，苔薄，脉沉细。

此时患者大便稀溏已好转，且次数减少，舌质已不淡，强调应紧抓目前主症----夜间口干咽燥明显，且欲冷饮，伴腰酸，提示：脾肾气虚症状较前改善，然肾阴虚症状尚明显，故遵仲景“有是证用是方”之意，予改“参芪地*汤”加减续服4剂。

三诊：自诉前方服后，腰酸、乏力、口干咽燥较前明显减轻，且下肢浮肿已除，同年月6日复查24h尿蛋白定量0.92g；血白蛋白40.5g/L；血白细胞5.0x09/L，血小板23g/L，血色素2g/L。后曾因3次肺部感染、次尿路感染致病情加重，同时血白细胞一度较前明显降低，经中西医结合对症处理后病情稳定。后嘱其续服“二诊方”；半月后嘱其服用“膏方”，方药如下：

生*芪g，防风60g，汉防己50g，炒白术50g，*参50g，生地*g，熟地*g，淮山药g，山萸肉g，知母00g，*柏00g，薏苡仁g，怀牛膝50g，炒杜仲50g，炒川断50g，连翘50g，炒白芍20g，炙甘草50g，南沙参20g，北沙参20g，芦根g，蒲公英50g，阳春砂90g，枸杞子50g，穿山龙g，徐长卿20g，泽泻00g，佛手片50g，绿梅花20g，焦六曲50g，川朴花20g，茯苓g。辅料：阿胶g，2%百草孢20包，红枣g，龟板胶g，黑芝麻g，核桃仁g，冰糖g，剂。

四诊：自诉前方服后，腰酸、乏力、口干咽燥较前明显减轻，且下肢浮肿已除，同年月6日复查24h尿蛋白定量0.92g；血白蛋白40.5g/L；血白细胞5.0x09/L，血小板23g/L，血色素2g/L。后曾因3次肺部感染、次尿路感染致病情加重，同时血白细胞一度较前明显降低，经中西医结合对症处理后病情稳定。后嘱其续服“二诊方”；半月后嘱其服用“膏方”，方药如下：生*芪g，防风60g，汉防己50g，炒白术50g，*参50g，生地*g，熟地*g，淮山药g，山萸肉g，知母00g，*柏00g，薏苡仁g，怀牛膝50g，炒杜仲50g，炒川断50g，连翘50g，炒白芍20g，炙甘草50g，南沙参20g，北沙参20g，芦根g，蒲公英50g，阳春砂90g，枸杞子50g，穿山龙g，徐长卿20g，泽泻00g，佛手片50g，绿梅花20g，焦六曲50g，川朴花20g，茯苓g。辅料：阿胶g，2%百草孢20包，红枣g，龟板胶g，黑芝麻g，核桃仁g，冰糖g，剂。